Заявление

об аннулировании разрешения на применение

франкировальной машины

1. Владелец франкировальной

машины: ______________________________________________

(полное наименование,

организационно-правовая форма юридического

лица в соответствии с учредительными

документами (фамилия, имя, отчество

(при наличии) индивидуального

предпринимателя))

2. Адрес местонахождения: ______________________________________________

(место нахождения (место жительства)

юридического лица (индивидуального

предпринимателя))

3. Почтовый адрес: ______________________________________________

(почтовый адрес юридического лица

(индивидуального предпринимателя))

4. ИНН (КПП) ______________________________________________

(ИНН юридического лица (для филиала

юридического лица дополнительно указывается

КПП), индивидуального предпринимателя)

5. ОГРН/ОГРНИП ______________________________________________

(ОГРН юридического лица, для индивидуального

предпринимателя указывается ОГРНИП)

6. Контактный телефон ________________, Факс заявителя _____________

7. Наименование модели

(серии) франкировальной

машины: ______________________________________________

8. Место установки

франкировальной машины: ______________________________________________

9. Номер и дата выдачи

аннулируемого разрешения

на применение

франкировальной машины ______________________________________________

10. Подпись владельца

франкировальной машины ______________________________________________

(с указанием должности, фамилии, имени,

отчества (при наличии) полностью,

с проставлением печати юридического лица

(индивидуального предпринимателя))