В Енисейское управление
Роскомнадзора
ЗАЯВЛЕНИЕ
о перерегистрации радиоэлектронного
средства гражданского назначения
В соответствии с действующим порядком регистрации
радиоэлектронных средств и высокочастотных устройств, прошу Вас перерегистрировать
в связи _____________________________
________________________________________________________нижеуказанное радиоэлектронное средство.
Свидетельство от _________ серия
______ № ____________
прошу аннулировать.
Общие сведения о заявителе |
|||
|
1. |
Фамилия, имя, отчество физического лица,
индивидуального предпринимателя |
________________________________________ ________________________________________ |
|
|
2. |
Место
жительства/ место нахождения физического лица, индивидуального предпринимателя |
________________________________________ ________________________________________ |
|
|
3. |
Индивидуальный
номер налогоплательщика |
ИНН______________________________________ |
|
|
4. |
Данные документа, удостоверяющего личность
гражданина Российской Федерации для индивидуальных предпринимателей и физических лиц |
_________, № _____________, __________ серия
дата
выдачи _______________________________________ ( кем выдан) ________________________________________ |
|
|
5. |
Почтовый
адрес |
_______________________________________ _______________________________________ |
|
|
6. |
№ телефона, факс., Е-mail |
_______________________________________ |
|
|
Общие
сведения о радиоэлектронном средстве (высокочастотном устройстве) |
|||
|
7. |
Тип |
_____________________________________ |
|
|
8. |
Наименование |
_____________________________________ |
|
|
9. |
Заводской (серийный) номер |
_____________________________________ |
|
Общие процедурные сведения
|
11. |
Заявляемый срок регистрации |
_____________________________________ |
|
|
12. |
Дата выдачи и номер Решения ГРКЧ (или
Разрешение на использование радиочастот) |
_____________________________________ |
|
|
13. |
Свидетельство о регистрации прошу (нужное подчеркнуть) |
ламинировать не ламинировать |
|
|
Подпись владельца РЭС М.П. (при ее наличии) |
______________________ ________________ подпись
Ф.И.О. |
||