В Енисейское управление

Роскомнадзора

 

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

о регистрации радиоэлектронного средства гражданского назначения

 

В соответствии с действующим порядком регистрации радиоэлектронных средств и высокочастотных устройств, прошу Вас зарегистрировать нижеуказанное радиоэлектронное средство.

Общие сведения о заявителе

1.

Фамилия, имя, отчество физического лица, индивидуального предпринимателя.

________________________________________

________________________________________

2.

Место жительства/ место нахождения физического лица, индивидуального  предпринимателя

     ________________________________________

     ________________________________________

3.

Индивидуальный номер

налогоплательщика.

ИНН______________________________________

 

4.

Данные документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации для индивидуальных предпринимателей  и физических лиц.

         _________,   № _____________,  __________

серия                                                   дата выдачи

_______________________________________

( кем выдан)

________________________________________

 

5.

Почтовый адрес

_______________________________________

_______________________________________

6.

№ телефона, факс., Е-mail

_______________________________________

Общие сведения о радиоэлектронном средстве (высокочастотном устройстве)

7.

Тип

_____________________________________

8.

Наименование

_____________________________________

9.

Заводской (серийный) номер

_____________________________________

Общие процедурные сведения

11.

Заявляемый срок регистрации

_____________________________________

12.

Дата выдачи и номер Решения ГРКЧ (или Разрешение на использование радиочастот)

_____________________________________

13.

Свидетельство о регистрации прошу (нужное подчеркнуть)

 

       ламинировать               не ламинировать

Подпись владельца РЭС     М.П. (при ее наличии)

           

______________________    ________________      

                             подпись                                           Ф.И.О.