В Енисейское управление
Роскомнадзора
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации радиоэлектронного средства гражданского назначения
В соответствии с действующим порядком регистрации радиоэлектронных средств и высокочастотных устройств, прошу Вас зарегистрировать нижеуказанное радиоэлектронное средство.
Общие сведения о заявителе |
|||
1. |
Фамилия, имя, отчество физического лица, индивидуального предпринимателя. |
________________________________________ ________________________________________ |
|
2. |
Место жительства/ место нахождения физического лица, индивидуального предпринимателя |
________________________________________ ________________________________________ |
|
3. |
Индивидуальный номер налогоплательщика. |
ИНН______________________________________
|
|
4. |
Данные документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации для индивидуальных предпринимателей и физических лиц. |
_________, № _____________, __________ серия дата выдачи _______________________________________ ( кем выдан) ________________________________________
|
|
5. |
Почтовый адрес |
_______________________________________ _______________________________________ |
|
6. |
№ телефона, факс., Е-mail |
_______________________________________ |
|
Общие сведения о радиоэлектронном средстве (высокочастотном устройстве) |
|||
7. |
Тип |
_____________________________________ |
|
8. |
Наименование |
_____________________________________ |
|
9. |
Заводской (серийный) номер |
_____________________________________ |
|
Общие процедурные сведения
11. |
Заявляемый срок регистрации |
_____________________________________ |
|
12. |
Дата выдачи и номер Решения ГРКЧ (или Разрешение на использование радиочастот) |
_____________________________________ |
|
13. |
Свидетельство о регистрации прошу (нужное подчеркнуть) |
ламинировать не ламинировать |
|
Подпись владельца РЭС М.П. (при ее наличии) |
______________________ ________________ подпись Ф.И.О.
|
||