В Енисейское управление
Роскомнадзора
ЗАЯВЛЕНИЕ
о
регистрации радиоэлектронного средства гражданского назначения и
высокочастотного
устройства
В соответствии с действующим
порядком регистрации радиоэлектронных средств и высокочастотных устройств, прошу
Вас зарегистрировать нижеуказанное радиоэлектронное
средство.
Общие сведения о заявителе |
|||
|
1. |
Полное наименование и организационно-правовая
форма юридического лица |
_____________________________________ _____________________________________ |
|
|
2. |
Юридический
адрес |
_____________________________________ _____________________________________ |
|
|
3. |
Почтовый адрес (место нахождения юр. лица, филиала
юр. лица) |
_____________________________________ _____________________________________ |
|
|
4. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения
записи в единый государственный реестр юридических лиц |
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ |
|
|
5. |
Индивидуальный
номер налогоплательщика
(ИНН, КПП) |
_____________________________________ _____________________________________ |
|
|
6. |
№ телефона, факс., Е-mail |
_____________________________________ |
|
|
7. |
Ответственное лицо за регистрацию радиоэлектронных
средств (тел.) |
_____________________________________ _____________________________________ |
|
Общие сведения о радиоэлектронном
средстве
|
|||
|
8. |
Тип |
_____________________________________ |
|
|
9. |
Наименование |
_____________________________________ |
|
|
10. |
Заводской (серийный) номер |
_____________________________________ |
|
Общие процедурные сведения |
|||
|
11. |
Заявляемый срок регистрации |
_____________________________________ |
|
|
12. |
Дата выдачи и номер Разрешения на использование
радиочастот (или Решения ГКРЧ) |
_____________________________________ _____________________________________ |
|
|
13. |
Свидетельство о регистрации прошу (нужное подчеркнуть) |
ламинировать не ламинировать |
|
|
Подпись
должностного лица, владельца РЭС |
____________________ _________________ ____________ должность подпись Ф.И.О.
|
||
|
М.П. |
|||