Приложение N 3

к Методическим рекомендациям

по уведомлению уполномоченного

органа о начале деятельности

по обработке персональных данных

и внесении изменений в ранее

представленные сведения

                                 Заявление

           о внесении в реестр операторов сведений о прекращении

                 оператором обработки персональных данных

___________________________________________________________________________

  (полное наименование (фамилия, имя, отчество - при наличии) заявителя)

___________________________________________________________________________

             (адрес местонахождения, почтовый адрес заявителя)

Сведения об операторе:

___________________________________________________________________________

    (наименование, ИНН (ОГРН), регистрационный номер записи в реестре)

Основание исключения из реестра:

___________________________________________________________________________

(ликвидация Оператора, реорганизация Оператора, прекращение деятельности по

___________________________________________________________________________

    обработке пд, аннулирование лицензии, наступление срока или условия

                   прекращения обработки, решение суда)

_________________________                 _________________________________

       (должность)           (подпись)          (расшифровка подписи)

"__" ___________ 20__ г.

Приложение:

___________________________________________________________________________

    (прилагаемые документы, подтверждающие условия исключения Оператора

                                из Реестра)