Заявление

о переоформлении разрешения на применение франкировальной

машины, в том числе взамен утраченного или испорченного

 

1. Владелец франкировальной

машины:                      ______________________________________________

                             (полное наименование, организационно-правовая

                                форма юридического лица в соответствии

                                      с учредительными документами

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                    индивидуального предпринимателя))

 

    КонсультантПлюс: примечание.

    Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.

 

 

3. Адрес местонахождения:    ______________________________________________

                                  (место нахождения (место жительства)

                                    юридического лица (индивидуального

                                             предпринимателя))

 

3. Почтовый адрес:           ______________________________________________

                                   (почтовый адрес юридического лица

                                   (индивидуального предпринимателя))

 

4. ИНН (КПП)                 ______________________________________________

                                  (ИНН юридического лица (для филиала

                               юридического лица дополнительно указывается

                                 КПП), индивидуального предпринимателя)

 

5. ОГРН/ОГРНИП               ______________________________________________

                              (ОГРН юридического лица, для индивидуального

                                   предпринимателя указывается ОГРНИП)

 

6. Контактный телефон        ________________, Факс заявителя _____________

 

7. Наименование модели

(серии) франкировальной

машины:                      ______________________________________________

 

8. Место установки

франкировальной машины:      ______________________________________________

 

9. Причина переоформления

франкировальной машины       ______________________________________________

                                    (в качестве причины указывается:

                                  смена владельца; изменение территории

                                        использования; изменение

                                организационно-правовой формы (изменение

                                 наименования) владельца франкировальной

                                  машины; замена клише франкировальной

                                 машины; утрата разрешения на применение

                                франкировальной машины; порча разрешения

                                  на применение франкировальной машины)

10. Номер и дата выдачи

переоформляемого разрешения  ______________________________________________

                                     (при выдаче взамен утраченного

                                или испорченного разрешения на применение

                                  франкировальной машины - номер и дата

                                   выдачи утраченного или испорченного

                                разрешения на применение франкировальной

                                         машины, причина выдачи)

11. Возможные дата и время

проведения обследования

франкировальной машины:      ______________________________________________

 

12. Подпись владельца

франкировальной машины       ______________________________________________

                                 (с указанием должности, фамилии, имени,

                                     отчества (при наличии) полностью,

                                 с проставлением печати юридического лица

                                    (индивидуального предпринимателя))