Заявление

о выдаче разрешения на применение франкировальной машины

 

1. Владелец франкировальной

   машины:                   ______________________________________________

                             (полное наименование, организационно-правовая

                                 форма юридического лица в соответствии

                              с учредительными документами (фамилия, имя,

                                 отчество (при наличии) индивидуального

                                             предпринимателя)

 

 

2. Адрес местонахождения:    ______________________________________________

                                   (место нахождения (место жительства)

                                    юридического лица (индивидуального

                                             предпринимателя))

 

3. Почтовый адрес:           ______________________________________________

                                   (почтовый адрес юридического лица

                                   (индивидуального предпринимателя))

 

4. ИНН (КПП)                 ______________________________________________

                                   (ИНН юридического лица (для филиала

                                     юридического лица дополнительно

                                    указывается КПП), индивидуального

                                            предпринимателя)

 

5. ОГРН/ОГРНИП:              ______________________________________________

                              (ОГРН юридического лица, для индивидуального

                                   предпринимателя указывается ОГРНИП)

 

 

6. Контактный телефон        ____________, Факс заявителя _________________

 

 

7. Наименование модели

(серии) франкировальной

машины:                      ______________________________________________

 

 

8. Место установки

франкировальной машины:      ______________________________________________

 

 

9. Возможные дата и время

проведения обследования

франкировальной машины:      ______________________________________________

 

 

 

10. Подпись владельца

франкировальной машины       ______________________________________________

                                 (с указанием должности, фамилии, имени,

                                    отчества (при наличии) полностью,

                                с проставлением печати юридического лица

                                    (индивидуального предпринимателя))