|
В Енисейское управление Федеральной
службы по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых
коммуникаций |
||
Исходящий № |
|
|
|
Дата заполнения
заявления |
|
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПЕРЕОФОРМЛЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ
НА СУДОВУЮ РАДИОСТАНЦИЮ
(ЛИЦЕНЗИИ СУДОВОЙ РАДИОСТАНЦИИ)
(В связи с исключением отдельных РЭС из состава судовой
радиостанции)
1. |
Организационно-правовая форма, полное наименование (для
юридического лица) |
|
|
2. |
Почтовый адрес |
|
|
3. |
Адрес регистрации (для индивидуального предпринимателя или
физического лица) |
|
|
4. |
Код города, номер телефона |
|
|
5. |
Код города, номер факса |
|
|
6. |
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) (для юридического лица) |
|
|
7. |
Дата присвоения ОГРН (для юридического лица) |
|
|
8. |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) |
|
|
9. |
Название судна |
|
|
10. |
Наименование порта регистрации судна (населенный пункт) |
|
|
11. |
Номер IMO / Идентификационный номер судна (в случае
наличия)/регистрационный номер (для маломерного судна) |
|
|
12. |
Серия и № свидетельства о
праве собственности на судно |
|
|
13. |
Серия и № свидетельства о
праве плавания под Государственным флагом Российской Федерации |
|
|
16. |
Дата и номер разрешения на судовую радиостанцию (лицензии
судовой радиостанции) |
|
|
17. |
РЭС, исключаемые из состава
судовой радиостанции |
Тип РЭС |
Количество РЭС |
|
|
||
|
|
||
|
|
||
|
|
||
|
|
Просим переоформить разрешение на
судовую радиостанцию (лицензию судовой радиостанции) и/или разрешение на
судовую радиостанцию (лицензию судовой радиостанции) на внутренних водных путях
в связи с исключением отдельных РЭС из состава судовой радиостанции.
Приложение: |
1. Заявление пользователя судовой радиостанции о прекращении действия
разрешения на судовую радиостанцию (лицензии судовой радиостанции) и/или
лицензии судовой радиостанции на внутренних водных путях. 2. Доверенность, подтверждающая полномочия на представление интересов
совладельцев судна (в случае нахождения судна в долевой собственности) и/или
доверенность в случае обращения уполномоченного лица от имени юридического
лица или индивидуального предпринимателя и/или нотариально удостоверенную
доверенность в случае обращения уполномоченного лица от имени физического
лица. 3. Платежный документ (или его копия, заверенная банком),
подтверждающий уплату государственной пошлины. |
Руководитель* М.П. |
__________________ (подпись) |
____________________ (инициалы, фамилия) |
* В строке проставляется должность, подпись, инициалы и фамилия руководителя юридического лица или уполномоченного лица от имени юридического лица, а также оттиск печати юридического лица