Исходящий № Дата заполнения заявления

Руководителю Енисейского управления Роскомнадзора Почтовый адрес: Новосибирская ул., д. 64А, г. Красноярск, 660028 Щетинкина ул., д. 20, г. Абакан, Республика Хакасия, 655017

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче разрешения на судовые радиостанции

(Для получения разрешения на судовые радиостанции, продления срока действия разрешения на

судовые радиостанции, получения разрешения на судовые радиостанции в случае прекращения

использования отдельных радиоэлектронных средств в составе судовой радиостанции, утери

разрешения на судовые радиостанции заявителем, являющимся юридическим лицом или

индивидуальным предпринимателем)

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя
2	Почтовый адрес заявителя
3	Адрес местонахождения (в соответствии с учредительными документами)
4	Код города, номер контактного телефона и (или) факса
5	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) (для юридического лица)
6	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
7	Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (для индивидуального предпринимателя)
8	Код причины постановки на учет (КПП) (для юридического лица)
9	Название судна
10	Идентификационный номер судна, присвоенный международной морской организацией / регистрационный номер (для маломерного судна)
11	Серия и номер свидетельства о праве собственности на судно
12	Серия и номер свидетельства о праве плавания под Государственным флагом Российской Федерации
13	Порт регистрации судна (для получения разрешения на судовые радиостанции)
14	Номер и дата заключения радиочастотной службы (не заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 71 настоящего Регламента)
15	Номер и дата действующего разрешения на судовые радиостанции (при наличии)
16	Заявляемый срок действия разрешения на судовые радиостанции (для получения разрешения на судовые радиостанции и продления срока действия разрешения на судовые радиостанции)
17^1	Категория корреспонденции^2
18^3	Состав оборудования	Тип радиоэлектронных средств	Количество радиоэлектронных средств
19^4	Радиоэлектронные средства, исключаемые из состава судовой радиостанции	Тип радиоэлектронных средств	Количество радиоэлектронных средств

Прошу выдать разрешение на судовые радиостанции, используемые на

___________________________________________________________________________

(морском судне, судне внутреннего плавания, судне смешанного (река-море) плавания)

в связи с _________________________________________________________________

(указать причину: получение разрешения на судовые радиостанции, продление срока

действия разрешения на судовые радиостанции, получение разрешения на судовые

радиостанции в случае прекращения использования отдельных радиоэлектронных средств в

составе судовой радиостанции, утери разрешения на судовые радиостанции)

Приложение: 1. заявление пользователя судовой радиостанции о прекращении действия разрешения на судовые радиостанции (в случае прекращения использования отдельных радиоэлектронных средств в составе судовой радиостанции).

2. копия доверенности на представление интересов заявителя.

3. копия документа, подтверждающего право на эксплуатацию судна.

4. копия временного свидетельства о праве плавания под Государственным флагом Российской Федерации.

Руководитель⁵

___________________ _______________________ _____________________

должность (подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.

(при наличии - для акционерных обществ и

обществ с ограниченной ответственностью)

____________________

¹ Заполняется заявителем при получении разрешения на судовые радиостанции, установленные на судах внутреннего плавания, оснащенные радиоэлектронными средствами, использующими исключительно полосы частот 300,0125 - 300,5125 МГц и 336,0125 - 336,5125 МГц.

² Категории корреспонденции в соответствии с Регламентом радиосвязи Международного союза электросвязи, утвержденным распоряжением Правительства Российской Федерации от 17 апреля 2018 г. № 685-р (Собрание законодательства Российской Федерации, 2018, № 17, ст. 2551):

- для официальной корреспонденции (CO),

- для общественной корреспонденции (CP),

- для ограниченной публичной корреспонденции (CR),

- для корреспонденции частного предприятия (CV),

- только служебный обмен той службы, к которой она относится (ОТ).

³ Заполняется заявителем при получении разрешения на судовые радиостанции, установленные на судах внутреннего плавания, оснащенные радиоэлектронными средствами, использующими исключительно полосы частот 300,0125 - 300,5125 МГц и 336,0125 - 336,5125 МГц.

⁴ Заполняется в случае прекращения использования отдельных радиоэлектронных средств в составе судовой радиостанции.

⁵ В строке проставляется должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица или уполномоченного лица от имени юридического лица (подпись, инициалы, фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (индивидуального предпринимателя) или уполномоченного лица от имени физического лица (индивидуального предпринимателя), а также проставляется печать (при наличии) юридического лица.