Исходящий № Дата заполнения заявления

Руководителю Енисейского управления Роскомнадзора Почтовый адрес: Новосибирская ул., д. 64А, г. Красноярск, 660028 Щетинкина ул., д. 20, г. Абакан, Республика Хакасия, 655017

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче разрешения на судовые радиостанции

(Для получения разрешения на судовые радиостанции, продления срока действия разрешения на

судовые радиостанции, получения разрешения на судовые радиостанции в случае прекращения

использования отдельных радиоэлектронных средств в составе судовой радиостанции, утери

разрешения на судовые радиостанции заявителем, являющимся физическим лицом)

1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2	Почтовый адрес заявителя
3	Адрес места жительства
4	Код города, номер контактного телефона и (или) факса
5	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
6	Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
7	Название судна
8	Идентификационный номер судна, присвоенный международной морской организацией / регистрационный номер (для маломерного судна)
9	Серия и номер свидетельства о праве собственности на судно
10	Серия и номер свидетельства о праве плавания под Государственным флагом Российской Федерации
11	Порт регистрации судна (для получения разрешения на судовые радиостанции)
12	Номер и дата заключения радиочастотной службы (не заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 71 настоящего Регламента)
13	Номер и дата действующего разрешения на судовые радиостанции (при наличии)
14	Заявляемый срок действия разрешения на судовые радиостанции (для получения разрешения на судовые радиостанции, получения разрешения на судовые радиостанции в случае продления срока действия разрешения на судовые радиостанции)
15^1	Категория корреспонденции^2
16^3	Состав оборудования	Тип радиоэлектронных средств	Количество радиоэлектронных средств
17^4	Радиоэлектронные средства, исключаемые из состава судовой радиостанции	Тип радиоэлектронных средств	Количество радиоэлектронных средств

____________________

¹ Заполняется заявителем при получении разрешения на судовые радиостанции, установленные на судах внутреннего плавания, оснащенные радиоэлектронными средствами, использующими исключительно полосы частот 300,0125 - 300,5125 МГц и 336,0125 - 336,5125 МГц.

² Категории корреспонденции в соответствии с Регламентом радиосвязи Международного союза электросвязи, утвержденным распоряжением Правительства Российской Федерации от 17 апреля 2018 г. № 685-р (Собрание законодательства Российской Федерации, 2018, № 17, ст. 2551):

- для официальной корреспонденции (CO),

- для общественной корреспонденции (CP),

- для ограниченной публичной корреспонденции (CR),

- для корреспонденции частного предприятия (CV),

- только служебный обмен той службы, к которой она относится (ОТ).

³ Заполняется заявителем при получении разрешения на судовые радиостанции, установленные на судах внутреннего плавания, оснащенные радиоэлектронными средствами, использующими исключительно полосы частот 300,0125 - 300,5125 МГц и 336,0125 - 336,5125 МГц.

⁴ Заполняется в случае прекращения использования отдельных радиоэлектронных средств в составе судовой радиостанции.

Прошу выдать разрешение на судовые радиостанции, используемые на

___________________________________________________________________________

(морском судне, судне внутреннего плавания, судне смешанного (река-море) плавания)

в связи с _________________________________________________________________

(указать причину: получение разрешения на судовые радиостанции, продление срока

действия разрешения на судовые радиостанции, получение разрешения на судовые

радиостанции в случае прекращения использования отдельных радиоэлектронных средств в

составе судовой радиостанции, утери разрешения на судовые радиостанции)

Приложение: 1. заявление пользователя судовой радиостанции о прекращении действия разрешения на судовые радиостанции (в случае прекращения использования отдельных радиоэлектронных средств в составе судовой радиостанции).

2. копия доверенности на представление интересов заявителя.

3. копия документа, подтверждающего право на эксплуатацию судна.

4. копия временного свидетельства о праве плавания под Государственным флагом Российской Федерации.

_______________________ _____________________

(подпись) (инициалы, фамилия)