Исходящий № Дата заполнения заявления

Руководителю Енисейского управления Роскомнадзора Почтовый адрес: Новосибирская ул., д. 64А, г. Красноярск, 660028 Щетинкина ул., д. 20, г. Абакан, Республика Хакасия, 655017

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче разрешения на судовые радиостанции

(Для получения разрешения на судовые радиостанции в случае изменения сведений о судовладельце

(фамилии, имени, отчества (при наличии))

1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2	Почтовый адрес заявителя
3	Адрес места жительства
4	Код города, номер контактного телефона и (или) факса
5	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
6	Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
7	Название судна
8	Идентификационный номер судна, присвоенный международной морской организацией/регистрационный номер (для маломерного судна)
9	Номер и дата действующего разрешения на судовые радиостанции (в случае наличия)
10^1	Радиоэлектронные средства, исключаемые из состава судовой радиостанции	Тип радиоэлектронных средств	Количество радиоэлектронных средств

____________________

¹ Заполняется в случае прекращения использования отдельных радиоэлектронных средств в составе судовой радиостанции.

Прошу выдать разрешение на судовые радиостанции, используемые на

___________________________________________________________________________

(морском судне, судне внутреннего плавания, судне смешанного (река-море) плавания)

в связи с изменением сведений о судовладельце .

Приложение: 1. копия документа, подтверждающего изменение сведений о физическом лице.

2. копия доверенности на представление интересов заявителя.

_______________________ _____________________

(подпись) (инициалы, фамилия)