|
Исходящий № Дата
заполнения заявления |
Руководителю Енисейского управления Роскомнадзора Почтовый
адрес: Новосибирская
ул., д. 64А, г. Красноярск,
660028 Щетинкина ул., д. 20,
г. Абакан, Республика Хакасия, 655017 |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на судовые
радиостанции
(Для получения разрешения на судовые радиостанции в
случае изменения сведений о судовладельце
(для
российских юридических лиц - организационно-правовой формы, полного наименования
судовладельца;
для
индивидуальных предпринимателей, фамилии, имени, отчества (при наличии), при
смене
судовладельца
в результате реорганизации юридического лица заявитель, являющийся
российским
юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем)
|
1 |
Организационно-правовая форма и
полное наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя |
|
|
|
2 |
Почтовый адрес заявителя |
|
|
|
3 |
Адрес местонахождения (в
соответствии с учредительными документами) |
|
|
|
4 |
Код города, номер контактного
телефона и (или) факса |
|
|
|
5 |
Основной государственный
регистрационный номер (ОГРН) (для юридического лица) |
|
|
|
6 |
Идентификационный номер
налогоплательщика (ИНН) |
|
|
|
7 |
Страховой номер индивидуального
лицевого счета (СНИЛС) (для индивидуального предпринимателя) |
|
|
|
8 |
Код причины постановки на учет
(КПП) (для юридического лица) |
|
|
|
9 |
Название судна |
|
|
|
10 |
Идентификационный номер судна,
присвоенный международной морской организацией / регистрационный номер (для
маломерного судна) |
|
|
|
11 |
Номер и дата действующего
разрешения на судовые радиостанции (в случае наличия) |
|
|
|
121 |
Радиоэлектронные средства,
исключаемые из состава судовой радиостанции |
Тип радиоэлектронных
средств |
Количество радиоэлектронных средств |
|
|
|
||
|
|
|
||
|
|
|
||
|
|
|
||
|
|
|
||
Прошу выдать разрешение на судовые
радиостанции, используемые на
___________________________________________________________________________
(морском
судне, судне внутреннего плавания, судне смешанного
(река-море) плавания)
в связи с
изменением сведений о судовладельце
.
(для
российских юридических лиц - организационно-правовой формы, полного наименования судовладельца; для индивидуальных предпринимателей, фамилии,
имени, отчества (при наличии), при
смене судовладельца в результате реорганизации юридического лица заявитель, являющийся российским юридическим
лицом или индивидуальным предпринимателем)
Приложение: 1. копия доверенности на
представление интересов заявителя.
2.
копия передаточного акта.
Руководитель2
___________________ _______________________ _____________________
должность (подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
(при наличии -
для акционерных обществ и
обществ с ограниченной ответственностью)
____________________
1
Заполняется
в случае прекращения использования отдельных радиоэлектронных средств в составе
судовой радиостанции.
2
В
строке проставляется должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)
руководителя юридического лица или уполномоченного лица от имени юридического
лица (подпись, инициалы, фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица
(индивидуального предпринимателя) или уполномоченного лица от имени физического
лица (индивидуального предпринимателя), а также проставляется печать (при
наличии) юридического лица.