Заявление

о предоставлении сведений из реестра зарегистрированных

средств массовой информации

Прошу предоставить выписку из реестра зарегистрированных средств

массовой информации о регистрации

___________________________________________________________________________

(форма распространения и наименование средства массовой информации)

Регистрационный номер и дата регистрации средства массовой информации

___________________________________________________________________________

Выписку прошу направить по адресу/получить на руки ____________________

(указать способ

получения выписки)

___________________________ _______________________

(должность) (расшифровка подписи)

печать (при наличии)