Енисейское управление Федеральной службы по надзору в сфере связи,

информационных технологий и массовых коммуникаций

ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации средства массовой информации

(внесении изменений в запись о регистрации средства массовой информации)

Рег. №
“	”	20	г.
(заполняется регистрирующим органом)

1. Учредитель (соучредители) средства массовой информации (СМИ)

для физических лиц указать Ф.И.О., паспортные данные, СНИЛС, адрес места жительства с почтовым индексом, телефон

для юридических лиц указать организационно-правовую форму, полное наименование, адрес местонахождения с почтовым индексом, ОГРН, ИНН, КПП, телефон, факс, адрес электронной почты

2. Наименование (название) средства массовой информации

В случае регистрации СМИ с названием на иностранных языках или на языках народов Российской Федерации отдельно указывается перевод названия на государственный язык Российской Федерации.

3. Форма периодического распространения ________________________________________

(телеканал; радиоканал; телепрограмма, радиопрограмма, аудиопрограмма, кинохроникальная программа, видеопрограмма; периодическое печатное издание (с указанием вида: альманах; бюллетень, газета, журнал, сборник); сетевое издание (с указанием доменного имени сайта в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в соответствии с документом о праве его использования))

4. Адрес редакции, телефон_________________________________________________________________

(фактический адрес местонахождения редакции с указанием почтового индекса и телефонный номер)

5. Язык (языки)

6. Специализация_____________________________________________________________________

(неспециализированное; эротическое; рекламное; для детей и подростков; культурно-просветительское; образовательное; для инвалидов )

7. Примерная тематика _____________________________________________________

8. Предполагаемые периодичность выпуска, максимальный объем

максимальный объем периодических печатных изданий включает в себя: количество страниц, формат и тираж;

максимальный объем телепрограммы, радиопрограммы, аудиопрограммы, кинохроникальной программы, видеопрограммы, телеканала, радиоканала указывается в единицах измерения времени;

максимальный объем сетевых изданий указывается в соответствующих единицах измерения информации (например, в байтах).

9. Предполагаемая территория распространения

10. Источники финансирования

11. Сведения о том, в отношении каких других СМИ заявитель является учредителем, собственником, главным редактором (редакцией), издателем или распространителем

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

12. Сведения об уплате государственной пошлины

(дата и номер платежного документа; сведения о плательщике: ФИО физического лица или наименование юридического лица; паспортные данные и СНИЛС для физического лица, ОГРН, КПП и ИНН для юридического лица)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

13. Только для внесения изменений в запись о регистрации СМИ:

(указать, каким органом зарегистрировано СМИ, регистрационный номер и дату регистрации, причину перерегистрации)

14. Контактная информация (для ведения переписки и отправки Выписки из реестра зарегистрированных СМИ)

Адрес

Телефон _________________________________________________________________________________________

Адрес электронной почты __________________________________________________________________________

Согласен с отправкой Выписки из реестра СМИ по почте	*
		(подпись, расшифровка)

Намерен получить Выписку из реестра СМИ лично	*
		(подпись, расшифровка)

* При отсутствии сведений о намерении получить Выписку из реестра СМИ лично либо почтовым отправлением она высылается учредителю почтой по его адресу.

К предоставляемому заявлению прилагаются документы по перечням, утвержденным распоряжением Правительства Российской Федерации от 6 октября 2011 г. № 1752-р «Об утверждении перечня документов, прилагаемых заявителем к заявлению о регистрации (перерегистрации) средства массовой информации» и постановлением Правительства Российской Федерации от 16 октября 2015 г. № 1107 «Об утверждении перечня документов, свидетельствующих о соблюдении учредителями (участниками) средств массовой информации, редакциями средств массовой информации, организациями (юридическими лицами), осуществляющими вещание, требований статьи 19.1 Закона Российской Федерации «О средствах массовой информации».

С требованиями Закона Российской Федерации от 27 декабря 1991 г. № 2124-1 “О средствах массовой информации” ознакомлен

Учредитель (соучредители) СМИ

Печать организации

Подпись

Для юридического лица – Ф.И.О. и должность руководителя организации

Для физического лица – Ф.И.О.

Дата

“

”

20

г.