Бланк владельца (пользователя) радиоэлектронных средств и высокочастотных устройств (для юридических лиц)

Руководителю Енисейского управления Роскомнадзора Почтовый адрес: Новосибирская ул., д. 64А, г. Красноярск, 660028 Дружбы ул., д. 156, г. Кызыл, Республика Тыва, 667000 Щетинкина ул., д. 20, г. Абакан, Республика Хакасия, 655017

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с действующим порядком регистрации радиоэлектронных средств и высокочастотных устройств гражданского назначения прошу Вас

выдать выписку из реестра зарегистрированных радиоэлектронных средств и высокочастотных устройств.

1.	Наименование и организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица; имя, фамилия, гражданство (при наличии) иностранного гражданина и лиц без гражданства)	_________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ __________________________________________________________________
2.	Место нахождения юридического лица (место жительства физического лица, место регистрации иностранного гражданина, лица без гражданства)	_________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________
3.	Данные документа, удостоверяющего личность	_________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________
4.	Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)	_________________________________ _________________________________
5.	Почтовый адрес	_________________________________ _________________________________ _________________________________
6.	Номер телефона, факса, адрес электронной почты (при наличии)	__________________________________________________________________

7.

Номер действующей реестровой записи (при наличии)

________________________________ _______________________________

В случае отсутствия у заявителя номера реестровой записи в заявлении дополнительно указываются сведения о зарегистрированном радиоэлектронном средстве или высокочастотном устройстве: номер разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов (при наличии), тип, наименование, адрес места установки (территория использования) и географические координаты места установки радиоэлектронного средства или высокочастотного устройства.

8.

Способ получения выписки из Реестра

_________________________________ в электронной форме, на бумажном носителе по почте, на бумажном носителе при личном приеме

Владелец (пользователь)

___________________ _______________ _____________________

должность (подпись) (ФИО)

(только для юридических лиц)

М.П. (при наличии)