Бланк владельца (пользователя) 
радиоэлектронных средств и 
высокочастотных устройств
(для юридических лиц)	Руководителю Енисейского управления Роскомнадзора

Почтовый адрес:
Новосибирская ул., д. 64А, 
г. Красноярск, 660028

Дружбы ул.,  д. 156, г. Кызыл,  Республика Тыва, 667000

Щетинкина ул., д. 20, г. Абакан, Республика Хакасия, 655017	

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с действующим порядком регистрации радиоэлектронных средств и высокочастотных устройств гражданского назначения прошу Вас выдать выписку из реестра зарегистрированных радиоэлектронных средств и высокочастотных устройств.

1.	Наименование и организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица; имя, фамилия, гражданство (при наличии) иностранного гражданина и лиц без гражданства)	_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
__________________________________________________________________	
			
2.	Место нахождения юридического лица (место жительства физического лица, место регистрации иностранного гражданина, лица без гражданства)	_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
	
3.	Данные документа, удостоверяющего личность	_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________	
			
4.	Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)	_________________________________
_________________________________	
			
5.	Почтовый адрес	_________________________________
_________________________________
_________________________________	
			
6.	Номер телефона, факса, адрес электронной почты (при наличии)	__________________________________________________________________	

7.	Номер действующей реестровой записи (при наличии)	________________________________
_______________________________	
			
В случае отсутствия у заявителя номера реестровой записи в заявлении дополнительно указываются сведения о зарегистрированном радиоэлектронном средстве или высокочастотном устройстве: номер разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов (при наличии), тип, наименование, адрес места установки (территория использования) и географические координаты места установки радиоэлектронного средства или высокочастотного устройства.

8.	Способ получения выписки из Реестра	_________________________________
в электронной форме, на бумажном носителе по почте,
на бумажном носителе при личном приеме

Владелец (пользователь) 

 ___________________                _______________             	_____________________
          должность                                     (подпись)                       	           (ФИО)
    (только для юридических лиц)        
        М.П. (при наличии)