Бланк владельца (пользователя) радиоэлектронных средств и высокочастотных устройств (для юридических лиц)

Руководителю Енисейского управления Роскомнадзора Почтовый адрес: Новосибирская ул., д. 64А, г. Красноярск, 660028 Дружбы ул., д. 156, г. Кызыл, Республика Тыва, 667000 Щетинкина ул., д. 20, г. Абакан, Республика Хакасия, 655017

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас зарегистрировать нижеуказанное радиоэлектронное средство (высокочастотное устройство).

Общие сведения о заявителе

1.	Наименование и организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица; имя, фамилия, гражданство (при наличии) иностранного гражданина и лиц без гражданства)	_________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ __________________________________________________________________
2.	Место нахождения юридического лица (место жительства физического лица, место регистрации иностранного гражданина, лица без гражданства)	_________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________
3.	Данные документа, удостоверяющего личность	_________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________
4.	Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)	_________________________________ _________________________________
5.	Почтовый адрес	_________________________________ _________________________________ _________________________________
6.	Номер телефона, факса, адрес электронной почты (при наличии)	__________________________________________________________________
	Общие сведения о радиоэлектронных средствах (высокочастотных устройствах) гражданского назначения
7.	Тип	_________________________________ _________________________________
8.	Наименование	__________________________________________________________________
9.	Заводской (серийный, учетный) номер	_________________________________
	Общие процедурные сведения
10.	Номер и дата решения Государственной комиссии по радиочастотам или разрешения на использование радиочастот	___________________________________________________________________________________________________
11.	Номер и дата свидетельства об образовании позывного сигнала	__________________________________________________________________
12.	Способ получения выписки из Реестра	_________________________________ в электронной форме, на бумажном носителе по почте, на бумажном носителе при личном приеме

Приложение

13.

Сведения о технических характеристиках и параметрах излучения регистрируемых радиоэлектронных средств и (или) высокочастотных устройств

__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ _________________________________

14.

Копия договора (письменного согласия) в соответствии с пунктом 16 Административного регламента

___________________________________________________________________________________________________

Владелец (пользователь)

___________________ _______________ _____________________

должность (подпись) (ФИО)

(только для юридических лиц)

М.П. (при наличии)