Образец
заявления о регистрации радиоэлектронных средств и высокочастотных
устройств гражданского назначения
|
для индивидуального предпринимателя |
Руководителю Енисейского управления Роскомнадзора Почтовый адрес: Новосибирская ул., д.
64А, г. Красноярск, 660028 Дружбы ул., д. 156, г. Кызыл, Республика Тыва, 667000 Щетинкина ул., д. 20, г.
Абакан, Республика Хакасия, 655017 |
В соответствии с действующим порядком
регистрации радиоэлектронных средств и высокочастотных устройств гражданского назначения
прошу Вас зарегистрировать нижеуказанное
радиоэлектронное средство (высокочастотное устройство).
Общие сведения о заявителе
|
||||
|
1. |
Фамилия, Имя, Отчество индивидуального
предпринимателя: |
|
||
|
2. |
Идентификационный номер налогоплательщика
(ИНН): |
|
||
|
3. |
Основной государственный
регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРН): |
|
||
|
4. |
Место жительства индивидуального
предпринимателя: (с указанием
почтового индекса) |
|
||
|
5. |
Почтовый
адрес индивидуального предпринимателя: (с указанием
почтового индекса) |
|
||
|
6. |
Данные документа,
удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации: |
|
||
|
7. |
Номер телефона, факса, e-mail
: |
|
||
|
Общие сведения о радиоэлектронных средствах
(высокочастотных устройствах) гражданского назначения |
||||
|
8. |
Тип: (по Единому техническому справочнику) |
|
||
|
9. |
Наименование: |
|
||
|
10. |
Заводской (серийный) номер: |
|
||
|
Общие
процедурные сведения |
||||
|
11. |
Номер и дата разрешения на использование радиочастот: (если
наличие такого разрешения предусмотрено законодательством РФ) |
|
||
|
12. |
Дата и номер решения ГКРЧ: (если
наличие такого разрешения предусмотрено законодательством РФ) |
|
||
|
13. |
Номер и дата свидетельства
об образовании позывного сигнала: (в случае, если
образование позывного сигнала предусмотрено законодательством РФ) |
|
||
|
14. |
Номер действующей
реестровой записи, подлежащей исключению: (в случае внесения изменения в запись в реестре зарегистрированных
РЭС и ВЧУ) |
|
||
|
|
Способ получения выписки из
Реестра (указать нужное) |
|
||
|
в электронной форме (с указанием адреса
эл. почте) |
на бумажном носителе по почте (с указанием адреса
и индекса) |
на бумажном носителе в ТО РКН |
||
Приложение
|
1. |
Сведения
о технических характеристиках и параметрах излучения регистрируемых
радиоэлектронных средств и (или) высокочастотных устройств (на л. в экз.) |
___________________________ |
|
2. |
Копия
договора (письменного соглашения) |
___________________________ |
|
|
|
|
Владелец (пользователь)
___________________
_______________
_________________
(индивидуальный предприниматель)
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Дата