Образец
заявления о регистрации радиоэлектронных средств и высокочастотных устройств гражданского назначения
для иностранного гражданина (лица без гражданства) |
Руководителю Енисейского управления Роскомнадзора
Почтовый адрес: Новосибирская ул., д. 64А, г. Красноярск, 660028
Дружбы ул., д. 156, г. Кызыл, Республика Тыва, 667000
Щетинкина ул., д. 20, г. Абакан, Республика Хакасия, 655017 |
В соответствии с действующим порядком регистрации радиоэлектронных средств и высокочастотных устройств гражданского назначения прошу Вас зарегистрировать нижеуказанное радиоэлектронное средство (высокочастотное устройство).
Общие сведения о заявителе |
||||
1. |
Фамилия, Имя, Отчество |
|
||
2. |
Гражданство: (в случае его наличия) |
|
||
3. |
Место регистрации: |
|
||
4. |
Почтовый адрес если требуется: (с указанием почтового индекса) |
|
||
5. |
Данные (вид) документа удостоверяющего личность иностранного гражданина (лица без гражданства): |
|
||
6. |
Номер телефона, факса, e-mail : |
|
||
Общие сведения о радиоэлектронных средствах (высокочастотных устройствах) гражданского назначения |
||||
7. |
Тип: (по Единому техническому справочнику) |
|
||
8. |
Наименование: |
|
||
9. |
Заводской (серийный) номер: |
|
||
Общие процедурные сведения |
||||
10. |
Номер и дата разрешения на использование радиочастот: (если наличие такого разрешения предусмотрено законодательством РФ) |
|
||
11. |
Дата и номер решения ГКРЧ: (если наличие такого разрешения предусмотрено законодательством РФ) |
|
||
12. |
Номер и дата свидетельства об образовании позывного сигнала: (в случае, если образование позывного сигнала предусмотрено законодательством РФ) |
|
||
13. |
Номер действующей реестровой записи, подлежащей исключению: (в случае внесения изменения в запись в реестре зарегистрированных РЭС и ВЧУ) |
|
||
|
Способ получения выписки из Реестра (указать нужное) |
|
||
в электронной форме (с указанием адреса эл. почте) |
на бумажном носителе по почте (с указанием адреса и индекса) |
на бумажном носителе в ТО РКН |
Приложение
1. |
Сведения о технических характеристиках и параметрах излучения регистрируемых радиоэлектронных средств и (или) высокочастотных устройств (на л. в экз.) |
___________________________ |
2. |
Копия договора (письменного соглашения) |
___________________________ |
|
|
|
Владелец (пользователь)
_______________ _________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Дата