Заявление

об аннулировании разрешения на применение

франкировальной машины

1. Владелец франкировальной машины (заявитель):

_____________________________________________________________________________________

(полное наименование, организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

2. Адрес местонахождения: ____________________________________________________________

(место нахождения юридического лица либо место жительства регистрации) индивидуального предпринимателя)

3. Почтовый адрес: ___________________________________________________________________

(почтовый адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя)

4. ИНН (КПП): _______________________________________________________________________

(ИНН юридического лица (для филиала юридического лица дополнительно указывается КПП), индивидуального предпринимателя)

5. ОГРН/ОГРНИП: ___________________________________________________________________

(ОГРН юридического лица, для индивидуального предпринимателя указывается ОГРНИП)

6. Телефон: __________________________________________________________________________

7. Адрес электронной почты (при наличии):

_____________________________________________________________________________________

8. Наименование модели (серии) франкировальной машины: ________________________________

9. Место (адрес) установки франкировальной машины: ____________________________________

10. Номер и дата выдачи аннулируемого разрешения на применение

франкировальной машины: ____________________________________________________________

11. Способ направления уведомления об аннулировании разрешения на применение франкировальной машины (уведомления об отказе в аннулировании разрешения на применение франкировальной машины):

_____________________________________________________________________________________

(по электронной почте либо по почтовому адресу)

12. Подпись владельца франкировальной машины: ________________________________________

(с указанием должности, фамилии, имени, отчества (при наличии) полностью, с проставлением печати (при наличии) юридического лица (индивидуального предпринимателя)