Заявление

о переоформлении разрешения на применение франкировальной

машины, в том числе взамен утраченного или испорченного

1. Владелец франкировальной машины (заявитель):

_____________________________________________________________________________________

(полное наименование, организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

2. Адрес местонахождения: ____________________________________________________________

(место нахождения юридического лица либо место жительства (регистрации) индивидуального предпринимателя)

3. Почтовый адрес: ___________________________________________________________________

(почтовый адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя)

4. ИНН (КПП): _____________________________________________________________________________________

(ИНН юридического лица (для филиала юридического лица дополнительно указывается КПП), индивидуального предпринимателя)

5. ОГРН/ОГРНИП: ___________________________________________________________________

(ОГРН юридического лица, для индивидуального предпринимателя указывается ОГРНИП)

6. Телефон: _________________________________________________________________________

7. Адрес электронной почты (при наличии):

____________________________________________________________________________________

8. Наименование модели (серии) франкировальной машины:

____________________________________________________________________________________

9. Место (адрес) установки франкировальной машины:

____________________________________________________________________________________

10. Причина переоформления разрешения на применение франкировальной машины: ____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

(в качестве причины указывается: смена владельца; изменение территории (субъекта Российской Федерации) использования франкировальной машины; изменение организационно-правовой формы владельца франкировальной машины (изменение наименования владельца); замена клише франкировальной машины; перемещение франкировальной машины при изменении объекта почтовой связи места приема почтовых отправлений; изменение объекта почтовой связи места приема почтовых отправлений; утрата разрешения на применение франкировальной машины; порча разрешения на применение франкировальной машины);

11. Номер и дата выдачи переоформляемого разрешения на применение

франкировальной машины: ____________________________________________________________

(при переоформлении разрешения на применение франкировальной машины взамен утраченного или испорченного разрешения на применение франкировальной машины указывается номер и дата выдачи утраченного или испорченного разрешения на применение франкировальной машины)

12. Дата и время проведения обследования франкировальной машины:

_____________________________________________________________________________________

13. Способ получения (выдачи) разрешения на применение франкировальной

машины: ____________________________________________________________________________

(непосредственно в территориальном органе Службы либо по почтовому адресу)

14. Способ направления уведомления об отказе в переоформлении разрешения на применение франкировальной машины: ____________________________________________________________

(по электронной почте либо по почтовому адресу)

15. Подпись владельца франкировальной машины: ________________________________________

(с указанием должности, фамилии, имени, отчества (при наличии) полностью, с проставлением печати (при наличии) юридического лица (индивидуального предпринимателя)