о выдаче
разрешения на применение франкировальной машины
1. Владелец франкировальной
машины (заявитель):
_____________________________________________________________________________________
(полное наименование,
организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с учредительными
документами (фамилия, имя, отчество при наличии) индивидуального
предпринимателя)
2. Адрес местонахождения: ____________________________________________________________
(место нахождения юридического лица
либо место жительства регистрации)индивидуального предпринимателя)
3. Почтовый адрес: ___________________________________________________________________
(почтовый адрес юридического
лица, индивидуального предпринимателя)
4. ИНН (КПП): _______________________________________________________________________
(ИНН юридического лица (для
филиала юридического лица
дополнительно
указывается КПП), индивидуального предпринимателя)
5. ОГРН/ОГРНИП: ___________________________________________________________________
(ОГРН юридического лица, для индивидуального
предпринимателя указывается ОГРНИП)
6. Телефон: __________________________________________________________________________
7. Адрес электронной почты (при наличии): ______________________________________________
8. Наименование модели (серии) франкировальной машины: ________________________________
9. Место (адрес) установки франкировальной машины: ____________________________________
_____________________________________________________________________________________
10. Дата и
время проведения обследования франкировальной машины:
_____________________________________________________________________________________
11. Способ получения
(выдачи) разрешения на применение
франкировальной
машины: ____________________________________________________________________________
(непосредственно в территориальном органе Службы
либо по почтовому адресу)
12. Способ направления уведомления об отказе в выдаче разрешения на применение франкировальной машины: ____________________________________________________________
(по электронной почте либо по почтовому адресу)
13. Подпись владельца
франкировальной машины:
_____________________________________________________________________________________
(с указанием должности,
фамилии, имени, отчества (при наличии) полностью, с проставлением печати (при
наличии) юридического лица (индивидуального предпринимателя)