Author: Shuplova
Last saved by: Сергей Синцов

Заявление о выдаче разрешения на судовые радиостанции                                          (для физического лица)

Исходящий №
Дата заполнения заявления

Руководителю Енисейского 
управления Роскомнадзора

Почтовый адрес:
Новосибирская ул., д. 64А, 
г. Красноярск, 660028

Щетинкина ул., д. 20, г. Абакан, Республика Хакасия, 655017

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на судовые радиостанции
(Для получения разрешения на судовые радиостанции, продления срока действия разрешения на 
судовые радиостанции, получения разрешения на судовые радиостанции в случае прекращения 
использования отдельных радиоэлектронных средств в составе судовой радиостанции, утери 
разрешения на судовые радиостанции заявителем, являющимся физическим лицом)

1 | Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
2 | Почтовый адрес заявителя |
3 | Адрес места жительства |
4 | Код города, номер контактного телефона и (или) факса |
5 | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) |
6 | Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) |
7 | Название судна |
8 | Идентификационный номер судна, присвоенный международной морской организацией / регистрационный номер (для маломерного судна) |
9 | Серия и номер свидетельства о праве собственности на судно |
10 | Серия и номер свидетельства о праве плавания под Государственным флагом Российской Федерации |
11 | Порт регистрации судна (для получения разрешения на судовые радиостанции) |
12 | Номер и дата заключения радиочастотной службы (не заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 71 настоящего Регламента) |
13 | Номер и дата действующего разрешения на судовые радиостанции (при наличии) |
14 | Заявляемый срок действия разрешения на судовые радиостанции (для получения разрешения на судовые радиостанции, получения разрешения на судовые радиостанции в случае продления срока действия разрешения на судовые радиостанции) |
15^1 | Категория корреспонденции^2 | | | | | | | | | | | | |

16^3

Состав оборудования

Тип 
радиоэлектронных 
средств

Количество
радиоэлектронных
средств

17^4

Радиоэлектронные средства, исключаемые из состава судовой радиостанции

Тип 
радиоэлектронных 
средств

Количество
радиоэлектронных
средств

____________________
^1 Заполняется заявителем при получении разрешения на судовые радиостанции, установленные на судах внутреннего плавания, оснащенные радиоэлектронными средствами, использующими исключительно полосы частот 300,0125 - 300,5125 МГц и 336,0125 - 336,5125 МГц.
^2 Категории корреспонденции в соответствии с Регламентом радиосвязи Международного союза электросвязи, утвержденным распоряжением Правительства Российской Федерации от 17 апреля 2018 г. № 685-р (Собрание законодательства Российской Федерации, 2018, № 17, ст. 2551):
- для официальной корреспонденции (CO),
- для общественной корреспонденции (CP),
- для ограниченной публичной корреспонденции (CR),
- для корреспонденции частного предприятия (CV),
- только служебный обмен той службы, к которой она относится (ОТ).
^3 Заполняется заявителем при получении разрешения на судовые радиостанции, установленные на судах внутреннего плавания, оснащенные радиоэлектронными средствами, использующими исключительно полосы частот 300,0125 - 300,5125 МГц и 336,0125 - 336,5125 МГц.
^4 Заполняется в случае прекращения использования отдельных радиоэлектронных средств в составе судовой радиостанции.

Прошу   выдать    разрешение    на    судовые    радиостанции,    используемые   на
___________________________________________________________________________
(морском судне, судне внутреннего плавания, судне смешанного (река-море) плавания)

в связи с _________________________________________________________________
(указать причину:  получение разрешения на судовые  радиостанции, продление срока  
действия  разрешения  на  судовые радиостанции, получение разрешения на судовые  
радиостанции в случае прекращения использования отдельных радиоэлектронных средств в
составе судовой радиостанции, утери разрешения на судовые радиостанции)

Приложение: 1. заявление пользователя судовой радиостанции о прекращении действия разрешения  на  судовые  радиостанции  (в  случае прекращения использования отдельных радиоэлектронных средств в составе судовой радиостанции).
2. копия доверенности на представление интересов заявителя.
3. копия  документа,  подтверждающего  право на эксплуатацию судна.
4. копия    временного    свидетельства     о     праве     плавания     под Государственным флагом Российской Федерации.

                            _______________________   _____________________
                                             (подпись)                          (инициалы, фамилия)