Author: pahomova
Last saved by: Сергей Синцов
Company: RKN

Образец 
заявления о регистрации  радиоэлектронных средств и высокочастотных устройств гражданского назначения

для индивидуального предпринимателя

Руководителю Енисейского 
управления Роскомнадзора

Почтовый адрес:
Новосибирская ул., д. 64А, 
г. Красноярск, 660028

Дружбы ул., д. 156, г. Кызыл,  Республика Тыва, 667000

Щетинкина ул., д. 20, г. Абакан, Республика Хакасия, 655017

ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с действующим порядком регистрации радиоэлектронных средств и высокочастотных устройств гражданского назначения прошу Вас зарегистрировать  нижеуказанное радиоэлектронное средство (высокочастотное устройство).
Общие сведения о заявителе
1. | Фамилия, Имя, Отчество индивидуального предпринимателя: |
2. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): |
3. | Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРН): |

4.

Место жительства индивидуального предпринимателя:
(с указанием почтового индекса)

5.

Почтовый адрес индивидуального предпринимателя:
(с указанием почтового индекса)

6. | Данные документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации: |
7. | Номер телефона, факса, e-mail : |

Общие сведения о радиоэлектронных средствах (высокочастотных 
устройствах) гражданского назначения

8.

Тип:  
(по Единому техническому справочнику)

9. | Наименование: |
10. | Заводской (серийный) номер: |
Общие процедурные сведения

11.

Номер и дата разрешения на использование радиочастот:
(если наличие такого разрешения предусмотрено законодательством РФ)

12.

Дата и номер решения ГКРЧ:
(если наличие такого разрешения предусмотрено законодательством РФ)

13.

Номер и дата свидетельства об образовании позывного сигнала: 
(в случае, если образование позывного сигнала предусмотрено законодательством РФ)

14. | Номер действующей реестровой записи, подлежащей исключению: (в случае внесения изменения в запись в реестре зарегистрированных РЭС и ВЧУ) |
| Способ получения выписки из Реестра (указать нужное) |

в электронной форме
(с указанием адреса эл. почте)

на бумажном носителе
по почте 
(с указанием адреса и индекса)

на
бумажном носителе
в ТО РКН

Приложение

1. | Сведения о технических характеристиках и параметрах излучения регистрируемых радиоэлектронных средств и (или) высокочастотных устройств (на л. в экз.) | ___________________________

2. | Копия договора (письменного соглашения) | ___________________________
Владелец (пользователь) 

 ___________________                                     _______________   _________________
 (индивидуальный предприниматель)                                  (подпись)                    (Ф.И.О.) 
 М.П. 

Дата