Author: pahomova
Last saved by: Сергей Синцов
Company: RKN

Образец 
заявления о регистрации  радиоэлектронных средств и высокочастотных устройств гражданского назначения

Бланк владельца (пользователя) 
радиоэлектронных средств и 
высокочастотных устройств

для юридических лиц

Руководителю Енисейского 
управления Роскомнадзора

Почтовый адрес:
Новосибирская ул., д. 64А, 
г. Красноярск, 660028

Дружбы ул., д. 156, г. Кызыл,  Республика Тыва, 667000

Щетинкина ул., д. 20, г. Абакан, Республика Хакасия, 655017

ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с действующим порядком регистрации радиоэлектронных средств и высокочастотных устройств гражданского назначения прошу Вас зарегистрировать  нижеуказанное радиоэлектронное средство (высокочастотное устройство).
Общие сведения о заявителе
1. | Наименование и организационно-правовая форма юридического лица: |
2. | Место нахождения юридического лица: |
3. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): |
4. | Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН): |
5. | Почтовый адрес юридического лица: |
6. | Номер телефона, факса, e-mail : |

Общие сведения о радиоэлектронных средствах (высокочастотных 
устройствах) гражданского назначения

7.

Тип:  
(по Единому техническому справочнику)

8. | Наименование: |
9. | Заводской (серийный) номер: |
Общие процедурные сведения

10.

Номер и дата разрешения на использование радиочастот:
(если наличие такого разрешения предусмотрено законодательством РФ)

11.

Дата и номер решения ГКРЧ:
(если наличие такого разрешения предусмотрено законодательством РФ)

12.

Номер и дата свидетельства об образовании позывного сигнала: 
(в случае, если образование позывного сигнала предусмотрено законодательством РФ)

13. | Номер действующей реестровой записи, подлежащей исключению: (в случае внесения изменения в запись в реестре зарегистрированных РЭС и ВЧУ) |
| Способ получения выписки из Реестра (указать нужное) |
| | в электронной форме (с указанием адреса эл. почте) | на бумажном носителе по почте (с указанием адреса и индекса) | на бумажном носителе в ТО РКН

Приложение

1. | Сведения о технических характеристиках и параметрах излучения регистрируемых радиоэлектронных средств и (или) высокочастотных устройств (на л. в экз.) | ___________________________

2. | Копия договора (письменного соглашения) | ___________________________
Владелец (пользователь) 

 ___________________                                     _______________   _________________
         должность                                                   (подпись)                  (Ф.И.О.) 
  (только для юридических лиц)

М.П.